تحقيقات وحواراتمحافظات
إحالة 9 قيادات بالصحة للمحاكمة التأديبية أعطوا طفلتين جرعة محاليل غير مطابقة
أمر المستشار سامح كمال – رئيس هيئة النيابة الإدارية بإحالة 9 من قيادات مديرية الشئون الصحية ببني سويف ووزارة الصحة للمحاكمة العاجلة، وذلك لاتهامهم بإعطاء الطفلتين رحمة على عبداللطيف 15 شهرا ومروة أحمد جنعة 11 شهرا، محلول معالجة الجفاف بكل من مستشفى ببا المركزي، ومستشفى إهناسيا المركزي فضلا عن تعريض حياة العديد من الأطفال للخطر لتسبب ذلك المستحضر في حالات تشنجات عنيفة واختلال في أيونية الدم لعدم مطابقته للمواصفات وعدم صلاحيته للاستخدام والتداول.
نصت المادة 18 من الدستور على أن :” لكل مواطن الحق فى الصحة وفى الرعاية الصحية المتكاملة وفقاً لمعايير الجودة وتكفل الدولة الحفاظ على مرافق الخدمات الصحية العامة التى تقدم خدماتها للشعب ودعمها والعمل على رفع كفاءتها .. وتخضع جميع المنشآت الصحية والمواد ووسائل الرعاية المتعلقة بالصحة لرقابة الدولة ”
وأنه متى كان على الموظف العام خصوصا” أداء العمل المنوط به بدقة وأمانه فأنه إذا كان هذا العمل متعلقا” بصحة الانسانوحياته فحينذاك يصبح حريا” على من يؤديه أن يتمسك بأقصىدرجات الحذر واليقظة وأن يهتم ويحرص على حياة المرضى المترددين على هذه المرافق ،وأن الغفلة والإستهتار واللامبالاة المصاب به كثير من العاملين بالمؤسسات الصحية العامة هو أمر خطير يؤثر على الصحة العامة للمواطنين ويساهم فى زعزعة الثقة بين الشعب والدولة لذا فإنه يلزم التصدى لمثل هذه الأمور بكل حزم لينال كل من أهمل أو قصر أو غفل أو أستهتر لدى أدائة لعمله بالمرافق الصحية العامة عقوبات رادعة يكون بها عبرة لمن تسول له نفسه أن يسلك مثل هذا الطريق ،ومن جانب آخرلعله يكون سبباً لشفاء صدور ذوي المجنى عليهن ومنهما طفلتين لم تبلغ كبراهما عامها الأول فقدتا حياتهما جراء الفساد والإهمال الجسيم الذى تردى فيه بعض العاملين بالمرافق الطبية التى تقع بمحافظة بنى سويف وبعض العاملين بوزارة الصحة فيما بدا كدائرة مغلقه من الفساد تستوجب توقيع أقصى العقوبات المقرره قانونا” قبلهم.
وكانت النيابة قد باشرت التحقيقات في الواقعه الشهيره إعلاميا” ب (وفيات أطفال بمحلول معالجة الجفاف بمحافظة بني سويف) أمام السيد المستشار / عثمان عفان – عضو المكتب الفني لرئيس الهيئة ، بإشراف السيد المستشار / محمد كمال– وكيل المكتب الفني لرئيس الهيئة للتحقيقات ،،، حيث كشفت التحقيقات عن الأتي :
– أنه بتاريخ 22/9/2014 قامت وزارة الصحة بطرح مناقصة عامة لتوريد محلول لمعالجة الجفاف بالتنقيط الوريدى (ميتاهيدرال) لتوريد عدد تسعين ألف عبوة ورست المناقصة على شركتين ، وإختصت محافظة بنى سويف بعدد أربعة آلاف وخمسمائة زجاجة من المحلول صدر بشانها أمر التوريد المؤرخ 22/12/2014ومنذ هذا التاريخ لم تقم وزارة الصحة بطرح مناقصة أخرى لتوريد ذلك الصنف.
– بتاريخ 19/1/2015 أصدر المختصين بالإدارة العامة لبرامج أمراض الطفولة بوزارة الصحه الكتاب المؤرخ19/1/2015 المتضمن التصريح للمختصين بمديرية الشئون الصحية ببنى سويف بشراء محلول معالجة الجفاف للتنقيط الوريدى من ذات الشركات الصادر لها أوامر توريد خلال العام المالى2014/2015 بذات الأسعار ومن ميزانية المديرية وبما يعد تجاوزاً لحدود إختصاص هذه الإدارة لكونها غير مختصة بإصدار أى مكاتبات للمديريات أو أية جهة بشأن توفير أى صنف من الشركات مباشرة وأن إدارة العقود والمشتريات بالإدارة المركزية بالأمانة العامة بوزارة الصحة هى المختصة دون غيرها في هذا الخصوص.
– وبناء عليه و بتاريخ 9/7/2015 قامت إحدى الشركتين السابق لها التوريد دون سند قانوني وبالتواطؤ مع بعض المسئولين بمديرية الصحه ببني سويف بتوريد عدد خمسة آلاف عبوة من ذلك المحلول بناء على أمر التشغيل الصادر بالمخالفه للقانون بتاريخ 4/6/2015 ورغم أنه لا يجوز للمختصين بمديرية الصحة ببنى سويف إستلامتلك الكمية إستناداً إلى أمر التوريد المؤرخ22/12/2014 لأنه يخص الكميه الأولى التي تم توريدها بالفعل ، فضلا” عن أن هذا الأمر تضمن بأحد بنوده سريانه لمدة شهر من تاريخ تسلمة للشركة الراسى عليها التوريد والذى سلم لمندوبها بتاريخ24/12/2014 أى ينتهى سريانه فى 23/1/2015.
– أن الشركة المورده للمستحضر قامت وفي سبيل التهرب من إخضاع التشغيله الجديده التي أنتجتها من المستحضر للفحص والتحليل بمعرفة الجهات المختصة فقد عمدت إلى انتاج تلك التشغيله الجديده بنفس رقم التشغيله القديمة للمستحضر برقم140509والتي سبق فحصهابالمخالفه للقانون الذي يوجب أن يتم إنتاج المستحضر فيما بعد برقم تشغيله يختلف عن السابق الإنتاج به حيث أنه لا يجوز تكرار إنتاج مستحضر يحمل ذات رقم تشغيلة سبق انتاجها كما أنه لا يجوز لجهة الإدارة التعاقد مع إحدى الشركات المنتجة لمستحضرات طبية لتوريد مستحضر طبى يحمل رقم تشغيلة سبق التوريد به قبل ذلك.
– وبناء على تكليف النيابه للهيئة القومية للبحوث الدوائية بفحص العينات المسحوبة من مستشفى بنى سويف العام ومستشفى إهناسيا المركزى ومستشفى الواسطى المركزى ومستشفى ببا المركزى ومخازن المديرية من تشغيلة مستحضر ميتاهيدرال الوريدي رقم140509جائت نتائجها غير مطابقة من حيث إختبار الهيدروجين وعدم وجود عناصر الصوديوم والبوتاسيوم وإرتفاع نسبة الجلوكوز عن المذكور ببيان التركيب بما يجعلها غير صالحه للاستخدام.
– كما ورد للنيابه تقرير الصفة التشريحيه الصادر عن الطب الشرعي للطفلتينالمتوفيتين عقب تعاطيهم للمحلول محل التحقيق على النحو التالي:
1) الطفلة المتوفاه / رحمة على عبداللطيف – أنثى تبلغ من العمر خمسة أشهر تقريباً
تبين أنها تعانى من نزلة معوية ومظاهر جفاف ومظاهر تورم بالمخ وأوديما وإحتقان شديد بالأحشاء وهو ما يرجع إلى أن هذه الطفلة كانت تعانى من نزلة معوية وجفاف وهو الأمر الذى يؤدى بطبيعته إلى إختلال أيونات الدم وتم إعطائهاالمحلول محل التحقيق الغير مطابق للمواصفات من حيث تكوينه الأيونى وخلوه من الصوديوم والبوتاسيوم بما أدى إلى إحداث مزيد من الإختلال الأيونى بالدم وحدوث الأعراض العصبية الدماغية من تشنجات وخلافه وتوقف عضلة القلب والوفاة وأن إعطاء هذا المحلول للطفله المذكورة أدى إلى إحداث الوفاة.
2) الطفلة المتوفاه/ مروة أحمد جمعه- أنثى تبلغ من العمر أحد عشر شهرا”تقريبا”تبين من الفحص أن جوهر المخ بحالة من التورم والإنتفاخوأنها تعانى من نزلة معوية ومظاهر جفاف ومظاهر تورم بالمخ وأوديما وإحتقان شديد بالأحشاء كافة وهو الأمر الذى يرجع إلى أنها كانت تعانى من نزلة معوية وجفاف وهو الأمر الذى يؤدى بطبيعته إلى إختلال أيونات الدم وأن إعطائها زجاجة المحلول الغير مطابقة للمواصفات من شأنه إحداث المزيد من الإختلال الأيونى بالدم وحدوث الأعراض العصبية والدماغية من تشنجات وخلافه وتوقف القلب وأن ” إعطاء تلك المحاليل أدى إلى إحداث الوفاة.
3) تقرير الطب الشرعي حول فحص عبوات المحلول ذاته (تشغيله رقم 140509) والذي تم إعطاؤه لعدد من الأطفال حدثت لهم تشنجات شديده كان من شأنها تعريض حياتهم للخطر وتم إسعافهم ومنهم / محمد محمد أبو العلا- و/جنات طه فتحى- و/مروان فتحى عوض الله- / كريم طه– و/ جنا أشرف بكروأخرين ، فقد تبين من الفحص والتحليل المعملي أن تلك العبوات خالية من أيونات الصوديوم والبوتاسيوم ونسبة الكالسيوم والكلور أقل بكثير من المدون على العبوة بما يجعلها غير مطابقة للمواصفات التى تجعلها صالحة وآمنة للإستخدام وأن إعطائها عن طريق كانيولا بالوريد بكميات معينة قد يشكل خطراً على الحياة خاصة للأطفال فى حالات النزلات المعوية حيث يكون الطفل فى حالة إضطراب بأيونات الدم نتيجة الحالة المرضية وإعطائها فى مثل تلك الحالات يضيف مزيداً من الإضطراب لأيونات الدم بخاصة الصوديوم والبوتاسيوم من شأنه أن يؤدى لحدوث أوديما وتورم بالمخ داخل الجمجمة مما يؤدى لأعراض دماغية من قئ وتعب وتهيج وتشنجات وغيبوبة والوفاة.
وبناء”عليه فقد أمرت النيابة بإحالة كل من الاتي ذكرهم للمحاكمه العاجله :
1) رئيس الإدارة المركزية للرعاية الصحية المتكاملة بوزارة الصحه
2) مدير عام الإدارة العامة لبرامج أمراض الطفولة بوزارة الصحة
3) مدير إدارة الطب العلاجى بمديرية الشئون الصحية ببنى سويف
4) وكيل مديرية الشئون الصحية ببنى سويف السابق
5) مدير إدارة المستشفيات والطوارئ بمديرية الشئون الصحية ببنى سويف
6) مدير إدارة الصيدلة بمديرية الشئون الصحية ببنى سويف السابق
7) مدير التموين الطبى بإدارة الصيدلة بمديرية الشئون الصحية ببنى سويف
8) أمين مخزن المحاليل والمضادات الحيوية بإدارة الصيدلة بمديرية الشئون الصحية ببنى سويف
9) صيدلى بالإدارة العامة لبرامج أمراض الطفولة بوزارة الصحة
وذلك لما كشفت عنه التحقيقات من تورطهم في :
الأولى:
إعتمدت كتاب الإدارة العامة لبرامج أمراض الطفولة التابعة للإدارة المركزية للرعاية الصحية المتكاملة بوزارة الصحة المؤرخ19/1/2015 المرسل للمختصين بمديرية الشئون الصحية ببنى سويف والمتضمن توريد محلول معالجة الجفاف بالتنقيط الوريدى وأصناف أخرى حال عدم إختصاص تلك الإدارة بهذا الأمر مما أدى إلى قيام المختصين بتلك المديرية بإصدار أمر التوريد المؤرخ4/6/2015 لإحدى الشركات لتوريد محلول معالجة الجفافالوريدى و توريد عدد خمسة آلاف زجاجة من ذلك المحلول تحمل التشغيلة رقم140509 دون إخضاعها لإجراءات التحليل لبيان مدى سلامتها مما حال دون إكتشاف عدم مطابقتها للمواصفات بما كان من شأنه إصابة عدد من الأطفال بذلك الإقليم بتشنجات عنيفه وتدهور حالتهم الصحية و وفاة الطفلتين/رحمة على عبداللطيف- ومروة أحمد جمعه.
الثاني والتاسع:
أصدرا كتاب الإدارة العامة لبرامج أمراض الطفولة التابعة للإدارة المركزية للرعاية الصحية المتكاملة بوزارة الصحة المؤرخ19/1/2015 سالف البيان حال عدم إختصاص تلك الإدارة بهذا الأمر مما أدى إلى قيام المختصين بتلك المديرية بإصدار أمر التوريد المؤرخ4/6/2015 لإحدى الشركات لتوريد محلول معالجة الجفاف الوريدى و توريد عدد خمسة آلاف زجاجة من ذلك المحلول تحمل التشغيلة رقم140509 دون إخضاعها لإجراءات التحليل لبيان مدى سلامتها مما حال دون إكتشاف عدم مطابقتها للمواصفات بما كان من شأنه إصابة عدد من الأطفال بذلك الإقليم بتشنجات عنيفه وتدهور حالتهم الصحية و وفاة الطفلتين/رحمة على عبداللطيف- ومروة أحمد جمعه- على النحو المبين بالأوراق.
الثالث والرابع والخامس:
لم يتخذوا الإجراءات اللازمه لوقف إستخدام تشغيلة محلول معلجة الجفاف رقم (140509) سالف الذكر بمستشفيات محافظة بنى سويف فور علمهم بما أحدثه هذا المستحضر من تشنجات لبعض الأطفال المنصرف لهم ذلك المحلول مما رتب الإستمرار فى إستخدامه بكل من مستشفى إهناسيا المركزى ومستشفى ببا المركزى ومستشفى الواسطى بما كان من شأنه إصابة الأطفال المقرر لهم هذا المستحضر بتشنجات عنيفه وتدهور حالتهم الصحية و وفاة الطفلتين/رحمة على عبداللطيف- ومروة أحمد جمعه.
السادسه والسابعه:
لم تتخذا الإجراءات اللازمة لإيقاف الصرف من محلول معالجة الجفاف ميتاهيدرال بالتنقيط الوريدى تشغيله رقم 140509 سالف الذكر رغم علمهما بما سبق وما ألحقه بالمرضى بمستشفى الواسطى المركزى يومى15و16/7/2015 مما ترتب عليه الصرف من رصيد هذه التشغيلة لكل من مستشفى ببا المركزى ومستشفى إهناسيا المركزى بتاريخ22/7/2015 بما كان من شأنه إصابة بعض الأطفال المعالجين بهذا المستحضر بتشنجات عنيفه وتدهور حالتهم الصحية ووفاة الطفلتين/رحمة على عبداللطيف- و/ مروة أحمد جمعه.
السابعه والثامنه:
أصدرا أمر توريد لإحدى الشركات فى4/6/2015 لتوريد عدد خمسة آلاف عبوة من محلول معالجة الجفاف الوريدي إستناداً لكتاب الإدارة العامة لبرامج أمراض الطفولة بوزارة الصحة المؤرخ19/1/2015 رغم عدم إختصاص هذه الإدارة بهذا الشأن ودون عرضه على إدارة العقود والمشتريات بوزارة الصحة مما رتب قيام هذه الشركة بتوريد الكمية المشار إليها من ذلك المستحضر بنفس رقم تشغيله سابقه بغية التهرب من إخضاعها للتحليل اللازم لبيان مدى سلامتها مما حال دون إكتشاف عدم مطابقتها للمواصفات وأدى إلى إصابة العديد من أطفال محافظة بنى سويف بتشنجات عنيفه وتدهور حالتهم الصحية و وفاة الطفلتين/رحمة على عبداللطيف- و/ مروة أحمد جمعه- على أثر المضاعفات التى ألحقها ذلك المستحضر لحالتهما الصحية فى غضون شهر يوليو2015.
السابعه منفرده:
صرفت خمسمائة زجاجة من محلول معالجة الجفاف بالتنقيط الوريدى ميتاهيدرال الذى يحمل التشغيلة رقم140509 المتعارف عليه طبياً بمحلول ريهيدران لمستشفى سمسطا المركزى بإذن الصرف رقم19 المؤرخ21/7/2015 من المحلول الوارد للمديرية فى15/7/2015 حال علمها وإخطارها بما أحدثته تلك التشغيلة من تشنجات للأطفال المعالجين بها بمستشفى الواسطى المركزى يومى15و16/7/2015 وقرار مدير المديريه الفوري بوقف التعامل على تلك التشغيله وتحريزها مما ترتب عليه إحداث تشنجات لبعض الأطفال المعالجين بذلك المستحضر بمستشفى سمسطا المركزى بتاريخ23/7/2015 بالمخالفة للوائح وعلى النحو المفصل بالأوراق.
الثامنه منفرده:
1- صرفت ستمائة زجاجة من محلول معالجة الجفاف بالتنقيط الوريدى ميتا هيدرال المتعارف عليه طبياً بمحلول ريهيدران تشغيلة رقم140509 الموردة لإدارة الصيدلة بمديرية الشئون الصحية ببنى سويف بواسطة إحدى الشركات بتاريخ15/7/2015 لكل من مستشفى ببا المركزى وإهناسيا المركزى بتاريخ22/7/2015 بإذنى الصرف رقمى20،21 بواقع ثلاثمائة زجاجة لكل مستشفى ، رغم علمها وإخطارها بما أحدثته تلك التشغيلة من تشنجات للأطفال المعالجين بها بمستشفى الواسطى المركزى يومى15و16/7/2015 وقرار مدير المديريه الفوري بوقف التعامل على تلك التشغيله وتحريزها بما كان من شأنه إصابة العديد من الطفال المترددين على مستشفى ببا المركزى ومستشفى إهناسيا المركزى الذين صرف لهم هذا المستحضر بتشنجات وإصفرار بالوجه وتدهور حالتهم الصحية والمساهمة فى وفاة الطفلتين/مروة أحمد جمعه- و/ رحمة على عبد اللطيف- 26ـ27/7/2015.
2- وقعت بإسم الصيدلانية/هبه سيد صالح- على أمر التوريد الصادر من إدارة الصيدلة بمديرية الشئون الصحية بمحافظة بنى سويف لصالح إحدى الشركات و المؤرخ4/6/2015 لتوريد عدد خمسة لآلاف عبوة من محلول معالجة الجفاف بالتنقيط الوريدى ريهيدران بالمخالفة لأحكام القانون.
وإزاء ما كشفت عنه التحقيقات من قيام إحدى شركات تصنيع الأدويه الخاصه بانتاج التشغيله محل التحقيق بنفس رقم تشغيله سابقه لها من ذات المستحضر بغية التهرب من تحليل عينات منها وإخضاعها للفحص الفني وهو الأمر الذي أدى الى انتاج مستحضر غير مطابق للمواصفات وغير صالح للاستخدام وكان من جراء ذلك وفاة طفلتين فضلا” عن تعريض حياة العديد من الأطفال للخطر ، وحال كون تلك الشركه من شركات القطاع الخاص من غير الخاضعين لاختصاص النيابة الإداريه الولائي ـ فقد أمرت النيابه بإبلاغ النيابة العامة بالواقعهلاختصاصها بإقامة الدعوى الجنائية قبل المختصين بتلك الشركه.
كما أمرت النيابه بإخطار وزير الصحة لإتخاذ اللازم لإرساء قواعد وآليات وطرق للرقابة على مصانع الأدوية لدى إنتاج الدوية والمستحضرات الطبية قبل طرحها بالأسواق للإلتزام بإنتاج الكميات المصرح بها وعدم تداولها وتوزيعها بالسوق المحلى أو الوحدات الحكومية إلا عقب صدور تقارير الجهات الفنية المختصة بتحليل الأدوية والمحاليل الطبية للتأكد من مطابقتها للمواصفات وسلامتها للحيلولة دون الإضرار بالصحة العامة للمواطنين وكذا الرقابة على شركات توزيع الأدوية والإلتزام بأحكام القانون والتعليمات المقررة فى هذا الشأن تفادياً لعدم حدوث مثل الواقعة محل التحقيق والتي دفع ثمنها فتاتين لم تبلغ كبراهما عامها الأول.
